Il percorso terapeutico deve osservare alcune regole fondamentali:

1. ripristinare la fertilità spontanea ogniqualvolta sia possibile;
2. consigliare alla coppia un tempo “di attesa” (massimo 6-12 mesi) prima di qualsiasi trattamento quando la probabilità statistica di un concepimento naturale è ancora relativamente elevata
3. scegliere il trattamento considerato “ottimale” in base a criteri di invasività. efficacia e rischi;
4. sconsigliare di accedere al percorso terapeutico qualora esistano nella coppia condizioni tali da rendere ogni trattamento oggi disponibile ad elevato rischio di insuccesso.

Nella scelta del trattamento devono inoltre essere tenuti in considerazione:

• l’età della partner femminile, ricordando che, oltre i 35 anni, fattori siologici di declino della fecondità possono divenire più determinanti dei fattori patologici;
• la durata della infertilità, ricordando che una durata superiore a 3 anni può sottintendere una compromissione degli organi riproduttivi più severa di quanto gli esami diagnostici abbiano potuto mettere in evidenza;
• la possibile e frequente associazione di più fattori incrociati nella coppia.

Ogni coppia deve di conseguenza essere correttamente informata sulle varie possibilità di trattamento, sulle complicanze, sulle possibilità di successo. La scelta del trattamento deve essere un momento di stretta collaborazione tra medico e paziente, dove il medico ha il dovere di informare e la coppia il diritto di decidere.

Il percorso terapeutico viene di seguito schematizzato in base alle varie forme di infertilità.

1) Sterilità assoluta, maschile o femminile
La scelta del trattamento è determinata quasi esclusivamente dal fattore di sterilità e non è condizionata dalla durata della infertilità o, entro certi limiti, dall’età della partner femminile.

• La sterilità tubarica è una chiara indicazione per la FIVET.
• La menopausa precoce può trovare “soluzione” solo attraverso la donazione di ovociti, tecnica oggi nuovamente lecita in Italia.
• La sterilità ovulatoria da ipogonadismo ipogonadotropo deve essere trattata con gonadotropine esogene (cicli di stimolazione ovarica).
• La sterilità uterina può trovare “soluzione” solo attraverso la “maternità surrogata”, procedura che implica problematiche etico-legali che la rendono di difficile applicazione e vietata in molti contesti nazionali (compresa l’Italia).
• La sterilità maschile può essere trattata con:
  – gonadotropine esogene, in caso di ipogonadismo ipogonadotropo;
  – ricanalizzazione delle vie spermatiche e/o aspirazione percutanea o
  chirurgica di spermatozoi in caso di azoospermia ostruttiva;
  – estrazione chirurgica di spermatozoi in caso di azoospermia secretiva.

Ovviamente, gli spermatozoi prelevati chirurgicamente dal testicolo o dall’epididimo possono essere utilizzati solo in cicli di concepimento assistito con tecnica ICSI.
In caso di mancato recupero di spermatozoi, l’unica alternativa è rappresentata dalla donazione di seme, procedura oggi nuovamente lecita in Italia.
In casi rari, nella coppia si associano due fattori di sterilità assoluta dove l’unica possibilità può essere rappresentata dalla donazione di embrioni.

2) Coppie con infertilità idiopatica
La scelta del trattamento è altamente in uenzata dall’età della partner femminile e dalla durata della infertilità.
Le scelte terapeutiche possono essere:

•  attesa (max 6-12 mesi) o induzione della ovulazione associata a rapporti mirati, se l’età femminile è inferiore a 30 anni e la durata della infertilità non supera i 2 anni;
• inseminazione arti ciale omologa (IAO), se la durata della infertilità non supera i 2 anni e l’età della donna non supera i 36 anni;
• FIVET, nelle altre condizioni o dopo il fallimento di cicli di inseminazione.

Il monitoraggio ecografico per valutare la crescita follicolare si avvale della ripetizione di ecografie (circa 3) a partire dal 5-7 giorno del ciclo. L’inizio della terapia e dei controlli varia a seconda del ciclo della paziente e/o dell’utilizzo di farmaci per l’induzione dell’ovulazione.

Insieme alle ecografie, viene effettuato un prelievo di sangue per il dosaggio dell’estradiolo in modo da seguire più accuratamente lo sviluppo follicolare.

Tale metodica diagnostica può, di per sé, costituire una terapia che consente di monitorare le giornate più opportune per avere rapporti sessuali: si parlerà in tal caso di MONITORAGGIO DELLA CRESCITA FOLLICOLARE PER RAPPORTI SPONTANEI.

Se la paziente è stata sottoposta ad induzione farmacologica dell’ovulazione, il monitoraggio della crescita follicolare può essere utilizzato sia per datare i rapporti spontanei che in preparazione di un’inseminazione o di una tecnica di secondo livello (FIVET, ICSI).

In tutti i casi viene somministrato un farmaco (hCG) per via intra muscolo o sottocute, per  indurre l’ovulazione.

Nell’ambito della procreazione medicalmente assistita, parliamo di inseminazione artificiale (IUI- Intrauterine Insemination) quando il liquido seminale viene depositato all’interno della cavità uterina mediante un piccolo catetere: in questo modo la fecondazione sarà naturale e non artificiale. Il liquido seminale viene osservato e trattato in laboratorio per poter selezionare gli spermatozoi più mobili e con miglior morfologia.

L’inseminazione artificiale può essere:

• OMOLOGA, quando utilizza il liquido seminale del partner
• ETEROLOGA, quando utilizza il liquido seminale di un donatore

L’approccio alla procreazione medicalmente assistita è spesso caratterizzato da una certa inconsapevolezza.

La paziente si sottopone, in seguito ad accertamenti, a una stimolazione ovarica che ha lo scopo di produrre più cellule uovo rispetto alla prassi. Questa crescita multifollicolare viene monitorata per via ecografica e mediante dosaggi di estradiolo (un ormone prodotto dalla donna in risposta alla crescita dei follicoli). Quando il medico valuta la crescita ottimale, viene somministrata una gonadotropina corionica umana (hCG) che induce la maturazione finale degli ovociti.
Circa 32-36 ore dopo, si procede al recupero degli ovociti (pick up), effettuato in sedazione. Tale procedura viene eseguita per via transvaginale, in modo minimamente invasivo, mediante un apposito ago che raggiunge le ovaie e aspira il contenuto dei follicoli con conseguente raccolta degli ovociti che vi sono contenuti. Nel complesso la procedura dura 10 -15 minuti circa e non necessita di ricovero.

Il liquido follicolare viene recuperato in una provetta e passato al biologo per l’identificazione dell’ovocita. In laboratorio gli ovociti vengono osservati al microscopio per valutarne la maturità; la cellula, infatti, per poter essere fecondata deve essere in un periodo di maturazione detto Metafase II.

Al contempo, viene valutato e trattato il liquido seminale maschile. In base ad alcuni parametri come il numero, la motilità e la morfologia degli spermatozoi:

• FIVET (Fecondazione In Vitro E Transfer)
• ICSI (Iniezione Intra Citoplasmatica dello Spermatozoo)